Coronavirus (COVID-19) und die Bedeutung des neuartigen Virus für ambulant tätige Ärzte

Überblick


Ambulant tätige Ärzte und ihr Praxispersonal sind in ihrem beruflichen Alltag in besonderer Weise von den Auswirkungen der COVID-19-Pandemie betroffen. So gehören ein Teil der Praxispatienten zu denjenigen Personen, die sich bereits mit COVID-19 infiziert haben oder aufgrund von Vorerkrankungen einem besonders hohen Gesundheitsrisiko ausgesetzt sind. Ärzte und Praxispersonal können nicht zum Eigenschutz und Schutz Dritter zu Hause bleiben; der „Publikumsverkehr“ in der Praxis kann – auch beim Anbieten von Videosprechstunden – nicht vollständig unterbunden werden. In Arztpraxen wird es vielmehr weiterhin zu Kontakten mit verschiedenen Personen kommen und kommen müssen. Praxispersonal und Patienten müssen deshalb besonders geschützt und instruiert werden. Es gelten zahlreiche, z.T. auch neue oder nur vorrübergehend geltende Vorgaben und Handlungsempfehlungen. Einige dieser Vorgaben und Empfehlungen zielen darauf ab, bürokratische Hürden abzubauen, sachgerechte Lösungen zur Handhabung der Krise bereitzustellen sowie eine (besondere) Vergütung der Leistungen zu gewährleisten.

Mit dem nachfolgenden Beitrag soll ein kurzer Überblick über die geltenden Regelungen sowie Handlungsempfehlungen gegeben werden.

In Depth


Organisatorische Maßnahmen

Sämtliche Arztpraxen, insbesondere Hausarztpraxen, haben organisatorische Maßnahmen zu ergreifen, um die Infektionen in den eigenen Praxisräumen für Personal und Patienten zu minimieren und den Praxisbetrieb aufrecht zu erhalten.

Der Warteraum sollte neu geordnet werden. Allgemein werden Abstände von 1,5 bis 2m empfohlen, was durch die Entfernung von Stühlen im Warteraum erreicht werden kann. Wenn möglich, ist ein Bereich/ein Raum für Patienten mit Verdacht auf COVID-19 zu reservieren. Patienten sollten telefonisch, mündlich und durch Aushänge über notwendige Hygiene- und Infektionsmaßnahmen informiert und beim Betreten der Praxis zum Händewaschen, zur Desinfektion sowie – soweit möglich – zum Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes aufgefordert werden.

Videosprechstunden sind eine gute Möglichkeit, den Publikumsverkehr in der Praxis zu reduzieren und den unmittelbaren Kontakt mit potentiell infizierten Patienten für Personal und andere Patienten auf das Notwendigste zu beschränken. Die verstärkte Nutzung von Videosprechstunden entspricht dem Willen der Kostenträger, die hierzu vorübergehend geltende Sonderregelungen zur Registrierung und Vergütung erlassen haben (siehe hierzu im Einzelnen «Geltende Sonderregelungen im Zusammenhang mit COVID-19»). Es bietet sich entsprechend an, bestimmte Zeiten für Videosprechstunden zu reservieren (z.B. zu Praxisrandzeiten oder bestimmten Tagen halbtags).

Es ist zur Eindämmung des Virus zwingend erforderlich, dass das gesamte Praxispersonal mit der notwendigen persönlichen Schutzausrichtung (PSA) ausgestattet wird. Dazu gehören neben der üblichen Praxiskleidung, insbesondere Schutzmasken, Handschuhe und Desinfektionsmaterial. Nähre Einzelheiten hierzu enthalten die „EMPFEHLUNGEN DES ROBERT-KOCH-INSTITUTS (RKI) ZU HYGIENEMAßNAHMEN IM RAHMEN DER BEHANDLUNG UND PFLEGE VON PATIENTEN MIT EINER INFEKTION DURCH COVID-19 (STAND 23. MÄRZ 2020)“. Auf der Grundlage der bis zum 10. Juni 2020 befristeten Zusatzvereinbarung zum BMV-Ä, die in Abstimmung mit dem Bundesministerium erlassen wurde, wird PSA vorübergehend zentral beschafft. Laut Angaben der KBV ist die zentrale bundesweite Beschaffung am 20. März 2020 angelaufen. Die PSA wird an alle 17 KVen ausgeliefert, die es wiederum im Rahmen ihres Sicherstellungsauftrages an die Arztpraxen verteilen. Anträge der Praxen sind dafür nicht erforderlich. Die Kosten tragen die Krankenkassen.

In der Zwischenzeit gelten bundesweit Ausgangsverbote, die durch das jeweilige Bundes-land durch eine auf der Grundlage des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) erlassenen Allge-meinverfügung oder Verordnung angeordnet wurden. Deshalb sollte jeder in einer Arztpraxis tätigen Person ein Nachweis ausgestellt werden, mit dem diese im Bedarfsfall belegen kann, dass der tägliche Weg zur Praxis und zurück nach Hause weiterhin gewährleistet sein muss. Beispielformulierungen und -formulare werden z.T. von den Ärztekammern zur Verfügung gestellt.

Information und Schulung

Jeder Praxisinhaber bzw. ärztlicher Leiter eines MVZ sollte sich regelmäßig über den aktuellen Stand der geltenden Vorgaben und Regelungen in Bezug auf COVID-19 informieren, um immer auf dem neusten Stand zu sein. Verlässliche und aktuelle Informationen hierzu werden insbesondere vom RKI, der KBV sowie den zuständigen KVen und Ärztekammern bereitgestellt. Regionale Sonderregelungen, die z.T. im Laufe der Zeit angepasst und ergänzt werden, sind dabei ebenfalls im Blick zu halten. Bei Unklarheiten und Verständnisproblemen sollte bei den zuständigen Behörden nachgefragt oder ggf. auch Rechtsrat hinzugezogen werden.

Damit auch das Praxispersonal die geltenden Vorgaben kennt und diese ordnungsgemäß umsetzt, ist es im Hinblick auf die allgemein geltenden sowie besonderen rechtlichen Vorgaben und Handlungsempfehlungen, insbesondere über Hygiene- und Infektionsvorgaben, die regional geltenden COVID-19-Sonderregelungen sowie etwaige praxisintern zusätzlich geltende Handlungsanweisungen zu schulen. Das Ansetzen von kurzen wöchentlichen Teambesprechungen sowie, im Bedarfsfall, weitere Treffen im Einzelfall, sind hierfür sinnvoll (unter Berücksichtigung der allgemein geltenden Vorsichts- und Schutzmaßnahmen).

Bestehen im Einzelfall verbindliche Vorgaben z.B. nach dem IfSG oder aufgrund von nach dem IfSG erlassenen Rechtsverordnungen und Allgemeinverfügungen, sind diese zwingend einzuhalten. Bei Verstößen drohen Bußgelder oder ggf. sogar die Schließung der Praxis.

Umgang beim Verdacht auf COVID-19 Infektion

Arztpraxen sollten primär vermeiden, dass mit COVID-19 infizierten Personen persönlich in der Praxis erscheinen. Alle Patienten sollten sich deshalb telefonisch voranmelden. Alternativ können Einlasskontrollen für die Praxis eingerichtet werden. Als erster Schritt – telefonisch oder bei Einlasskontrolle – sollten der Grund für den Arztbesuch sowie die aktuellen Symptome erfragt werden. Nach der neuen, seit dem 24. März 2020 geltenden Empfehlung des RKI liegt ein Verdacht auf COVID-19 dann vor, wenn entweder (1) eine Person an akuten schweren oder auch nur leichten respiratorischen Symptomen leidet und Kontakt mit einer oder mehreren Personen hatte, bei denen eine Infektion bestätigt wurde, oder (2) zwei oder mehr Lungenentzündungen (Pneumonien) in einer medizinischen Einrichtung, einem Pflege- oder Altenheim aufgetreten sind, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, auch ohne dass ein Erregernachweis vorliegt. Verdachtsfälle sind innerhalb von 24 Stunden an das zuständige Gesundheitsamt zu melden. Die nicht richtige, nicht vollständige, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig erfolgte Meldung ist bußgeldbewert.

Ist von einem Verdachtsfall bei einem Patienten auszugehen, der sich telefonisch in der Praxis gemeldet hat, stehen folgende Handlungsalternativen – unter Berücksichtigung des Einzelfalls und hinzuzuziehender ärztlicher Rücksprache – zur Verfügung:

  • Hausbesuch beim Patienten zur Vornahme eines Rachenabstrichs durch ärztliches oder entsprechend geschultes Praxispersonal (weitere Einzelheiten hierzu sind bei den „RKI-HINWEISEN ZUR TESTUNG VON PATIENTEN AUF COVID-19(STAND: 21. MÄRZ 2020)“ zu finden);
  • Einbestellung in die Praxis zu Praxisrandzeiten, die speziell für COVID-19-Verdachtsfälle vorbehalten sind;

Bei diesen Handlungsalternativen sind besondere Schutz- und Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen und die Patienten anzuweisen, sich bis zum Vorliegen der Testergebnisse aus dem Labor weitgehen zu isolieren und Kontakte mit andern Personen zu meiden. Im Idealfall sollte dem Patienten bereits zu diesem Zeitpunkt eine Kopie des „RKI-FLYERS FÜR PATIENTEN UND ANGEHÖRIGE FÜR DIE HÄUSLICHE ISOLIERUNG BEI BESTÄTIGTER COVID-19-ERKRANKUNG (STAND: 24. MÄRZ 2020)“ ausgehändigt werden.

  • Bei Überlastung der Praxis oder sonstiger fehlender Möglichkeit der eigenen Behandlung, kann der Patient auf die Notrufnummer des ärztlichen Bereitschaftsdienstes (Tel.: 116117) verwiesen werden.
  • In besonderen Fällen ist an eine Sofortüberweisung zur stationären Behandlung unter Information des Krankenhauses und Organisation des Krankentransportes zu denken (siehe hierzu „RKI-FLUSSSCHEMA FÜR ÄRZTE: VERDACHTSFÄLLE ERKENNEN, MAßNAHMEN ERGREIFEN (STAND: 24. MÄRZ 2020)“).

Ist von einem Verdachtsfall bei einem Patienten auszugehen, der persönlich in der Praxis erschienen ist, gelten folgende Handlungsempfehlungen:

  • Zunächst ist der Patient mit einem geeigneten Mund-Nasen-Schutz auszustatten;
  • Der Patient sollte anschließend möglichst von allen übrigen Personen in der Praxis isoliert und der Kontakt auf den Arzt und eine weitere Person des Praxispersonals reduziert werden; die Kontaktpersonen versorgen und behandeln den Patienten nur mit ausreichender PSA;
  • Anschließend sollte der Rachenabstrich entnommen und dem Patienten erklärt werden, dass die Notwendigkeit einer weitest gehenden Isolation und Kontaktvermeidung besteht (beginnend mit dem Nachhauseweg) bis die Testergebnisse vorliegen. Auch in diesem Fall sollte dem Patienten der „RKI-FLYER FÜR PATIENTEN UND ANGEHÖRIGE FÜR DIE HÄUSLICHE ISOLIERUNG BEI BESTÄTIGTER COVID-19-ERKRANKUNG (STAND: 24. MÄRZ 2020)“ ausgehändigt werden. In besonders kritischen Fällen ist der Patient unverzüglich zur stationären Behandlung in ein Krankenhaus einzuweisen und dafür ein Krankentransport zu organisieren.

Bestätigt sich der Verdacht der Infektion bei einem Patienten, ist darüber unverzüglich (innerhalb von 24h) das zuständige Gesundheitsamt zu informieren (auch bei Nichtbestätigung eines gemeldeten Verdachts ist das Gesundheitsamt darüber in Kenntnis zu setzen). Das Gesundheitsamt wird dann entscheiden, ob Quarantäne für einzelne Personen anzuordnen ist, die unmittelbaren Kontakt mit dem Patienten hatten, oder die Praxis insgesamt geschlossen werden muss. Bei Praxisschließung besteht ein Recht auf Entschädigung nach § 56 IfSG.

Zusätzlich sei hier auf die Hinweise des RKI zum „AMBULANTEN MANAGEMENT VON COVID-VERDACHTSFÄLLEN UND LEICHT ERKRANKTEN BESTÄTIGTEN COVID-19-PATIENTEN (STAND: 24. MÄRZ 2020)“ verwiesen.

Abrechnung und Laborüberweisung

Ob bei einem Patienten ein Labortest auf COVID-19 in Auftrag zu geben ist, hat jeder Arzt unter Berücksichtigung der vom RKI aufgestellten Kriterien für Verdachtsfälle nach eigenem Ermessen zu beurteilen. Nach den letzten Empfehlungen des RKI soll jedoch bei jedem Verdacht eine diagnostische Abklärung erfolgen. Die Probe ist als Auftragsleistung nach dem Muster 10 bei einem Fachlabor für virologische Diagnostik einzusenden.

Alle ärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit einem Verdacht oder einer nachgewiesenen Infektion mit COVID-19 stehen, werden extrabudgetär vergütet. Dafür sind alle veranlassten und abzurechnenden Leistungen zusätzlich im Feld „5001 – GNR“ mit der Ziffer 88240 zu kennzeichnen. Damit die Kosten für den Labortest nicht den Wirtschaftlichkeitsbonus der Praxis belasten, kann bei der Abrechnung zusätzlich die Ausnahmekennziffer 32006 angesetzt werden.

Für Labore gilt seit dem 1. Februar 2020 für die Durchführung eines Labortests für COVID-19 die GOP 32816 EBM. Die Laborabrechnung ist ebenfalls zwingend mit der Ziffer 88240 zu kennzeichnen.

Sonderregelungen im Zusammenhang mit COVID-19

Telefonische Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Die BMV-Partner haben mit Zustimmung des Bundesgesundheitsministeriums mit der Zusatzvereinbarung vom 9. März 2020 (die am 23. März 2020 nochmals geändert und ergänzt wurde) die Möglichkeit geschaffen, dass Ärzte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU) nach § 31 BMV-Ä – Muster 1 – auch telefonisch ausstellen können, wenn Patienten über Erkrankungen der oberen Atemwege klagen und dabei keine schwere Symptomatik aufweisen. Die Zulässigkeit, den Patienten auch in diesem Fall auf COVID-19 testen zu lassen, um eine Infektion feststellen oder mit Sicherheit ausschließen zu können, sowie etwaig bestehende Meldepflichten nach dem IfSG bleiben davon unberührt. Die Zusatzvereinbarung ist bis zum 23. Juni 2020 befristet, kann jedoch im Bedarfsfall verlängert werden.

Weitere Einzelheiten zur per Telefon ausgestellten AU regelt die am 11. März 2020 erlassene Zusatzvereinbarung zu den Anlagen des BMV-Ä. Danach ist der Erlass einer AU per Telefon wegen Erkrankung des Kindes ebenfalls möglich. Allein die Schließung der Schule bzw. des Kindergartens genügt für die Ausstellung einer AU (weder durch den Arzt persönlich noch per Telefon) allerdings nicht. Zudem enthält die Zusatzvereinbarung Regelungen bei Nichtvorliegen der elektronischen Krankenkarte des Patienten sowie zur Abrechenbarkeit der Leistungen. War der Patient zumindest einmal im Quartal in der Praxis oder hat zuvor ein Arzt-Patientenkontakt per Videosprechstunde stattgefunden, ist die Versicherten- und Grundpauschale abzurechnen. In allen anderen Fällen ist die GOP 01435 EBM anzusetzen. Für das Porto zur Zusendung der AU an den Patienten kann in beiden Fällen die GOP 40133 (mit EUR 0,90) abgerechnet werden; eine Zusendung per Fax ist hingegen nicht zulässig.

Einsatz von Videosprechstunden

Um den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt auf das Notwendigste zu reduzieren und die Nutzung von Videosprechstunden durch Ärzte und Patienten voranzutreiben, haben der Bewertungsausschuss für Ärzte, einige KVen und sogar die zertifizierten Videodienstanbieter im Rahmen der SARS-CoV-Krise befristete Sonderbedingungen geschaffen:

Der Bewertungsausschuss für Ärzte hat Ziffer 4.3.1 Abs. 5 Nr. 6 sowie Abs. 6 der Allge-meinen Bestimmungen des EBM zunächst bis Ende des 2. Quartals 2020 ausgesetzt. Damit gelten die bestehenden Begrenzungsregelungen von 20 % vorerst nicht mehr, die üblicherweise sowohl für Video-Behandlungsfälle pro Arzt, als auch für Videosprechstunden abgerechnete Gebührenpositionen pro Arzt und Quartal eingreifen. Die Ärzte dürfen Patienten nunmehr häufiger ausschließlich per Videokonferenz behandeln, ohne dass es zu einer Deckelung kommt. Der Bewertungsausschuss wird bis zum 31. Mai 2020 prüfen, ob eine Verlängerung der Aussetzung der behandlungsfall- und leistungs-bezogenen Obergrenzen bei der Videosprechstunde auch über das 2. Quartal 2020 hinaus notwendig und geboten ist.

Die meisten KVen sehen für Registrierung der Vertragsärzte zur Videosprechstunde ein Anzeigeverfahren vor. Einige KVen, wie z.B. die KV Bayern, erteilen zum Zwecke der Registrierung des Arztes hingegen eine Genehmigung. Die KV Bayern hat dieses Verfahren jedoch momentan ausgesetzt, so dass auch dort bis auf Weiteres eine Anzeige genügt. Es ist im Einzelfall zu prüfen, ob und wenn ja welche vereinfachten Sonderregelungen im jeweiligen KV-Bezirk gelten. Im Übrigen gelten die Anforderungen zur Durchführung von Videosprechstunden und Videokonferenzen nach Anlage 31b des BMV-Ä gelten grundsätzlich unverändert fort und sind einzuhalten.

Selbst die privaten zertifizierten Videodienstanbieter leisten einen Beitrag zur Förderung von ärztlicher Behandlung auf Distanz, indem sie z.T. vorübergehend den Zugang zu ihren Diensten kostenlos zur Verfügung stellen.

Vergütung für den Versand von Folgerezepten und anderen ärztlichen Verordnungen

Nach aktuellen Informationen verschiedener KVen hat der Bewertungsausschuss für Ärzte aufgrund des steigenden Bedarfs für den nicht persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt einen weiteren Beschluss gefasst. Danach dürften Ärzte an Patienten, die im laufenden Quartal oder im Vorquartal persönlich in der Praxis zur Behandlung waren, Folgerezepte, Überweisungsscheine und/oder andere ärztliche Verordnungen auf Distanz ausstellen und diese dem Patienten per Post zusenden. Konkret erfasst diese Erleichterung Folge-Arzneimittelverordnungen (auch BtM-Rezepte), Verordnungen einer Krankenbeförderung (Muster 4), Überweisungen (Muster 6 und 10), Folgeverordnungen für die häusliche Krankenpflege (Muster 12) sowie Heilmittel (Muster 13, 14, und 18).

Abgerechnet wird der Versand nach GOP 40122 EBM mit einem Betrag von EUR 0,90. Die in den Allgemeinen Bestimmungen 7.1 getroffene Regelung, dass Versand- und Transportkosten grundsätzlich in den Gebührenordnungspositionen enthalten sind, ist übergangsweise ausgesetzt. Die Regelungen sollen vorerst bis zum 30. Juni 2020 gelten.

Das Unterschriftenverfahren für den entsprechenden Beschluss des Bewertungsausschusses ist eingeleitet, der Beschluss öffentlich aber bisher nicht verfügbar.

Empfehlungen der Kassenverbände auf Bundesebene und des GKV-Spitzenver-bandes für die Versorgung mit Heilmitteln
Mit Empfehlungsschreiben vom 18. März 2020 haben die Kassenverbände auf Bundesebene und der GKV-Spitzenverband sich darauf geeignet zeitlich befristet (zunächst bis zum 30. April 2020) von bestimmten Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie des G-BA abzuweichen. Damit soll die Versorgung mit Heilmitteln weiter aufrechterhalten und erleichtert werden. Die vorübergehend geltenden Änderungen betreffen u.a. die Wirksamkeitsdauer von vertragsärztlichen Verordnungen, Unterschriftserfordernisse sowie die Zulässigkeit von Videobehandlungen.